공 연 목 록

번호	공연명	공연기간	공연장소	주 최	담당 업무	공연 단체장	업무 책임자	비 고

위 사항이 사실임을 증명합니다.

년           월          일

작 성 자 :              (인)

국립중앙극장장 귀하

※ 입증자료가 자격검정 시행세칙 제6조에 의하여 허위작성(위조, 변조 등)한 사실이 발견될

경우, 공․사문서의 위조, 변조와 관련된 관계법령에 의하여 처벌을 받을 수 있습니다.

<작성방법>

번호 : 참여한 작품의 순번을 기재함.

공연명: 참여한 작품명(공연명)을 기재함.

공연기간 : 참여한 작품의 실제 공연기간을 기재함.

공연장소 : 참여한 작품이 공연된 장소를 기재함.

주최 : 참여 작품의 주최측을 기재함.

담당업무 : 참여한 작품에서 담당업무를 기재함.

공연단체장 : 공연사실확인서(1)에서 확인받은 공연단체명을 기재함.

업무책임자 : 공연사실확인서(2)에서 확인받은 해당업무책임자의 성명을 기재함.